■御注文内容
(だだちゃ豆等のご注文もこちらのフォームでどうぞ。
その場合は容量mlは無視して頂いて結構です。)
商品名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　容量　　　　　価格　　数量
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ｍｌ　　　　　　円　　　本
───────────────────────────────────
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ｍｌ　　　　　　円　　　本
───────────────────────────────────
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ｍｌ　　　　　　円　　　本
───────────────────────────────────
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ｍｌ　　　　　　円　　　本
───────────────────────────────────
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ｍｌ　　　　　　円　　　本
───────────────────────────────────
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ｍｌ　　　　　　円　　　本
───────────────────────────────────
のし・到着日時等、連絡事項がございましたらご記入下さい。


■ご依頼主
※お名前　　　　　[　　　　　　　　　　　　　　]
※ご住所　　　　　[〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　]
※電話番号　　　　[　　　　　　　　　　　　　　]
※ご職業　　　　　[　　　　　　　　　　　　　　]
※年齢　　　　　　[　　　] 歳 　未成年への酒類販売規制のため必ずご記入下さい
E-mail アドレス 　[　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　]

■お届け先 (ご依頼主と違う場合のみご記入下さい) 　
お名前　　　　　　[　　　　　　　　　　　　　　]
ご住所　　　　　　[〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　]
電話番号　　　　　[　　　　　　　　　　　　　　]

■クール便 　□希望する　　□希望しない　　□お任せ(わからない)

■お支払い方法 (初回のご利用の方は代金引換便になります)
　□代金引換便　　□郵便振替　　□銀行振込　　□店頭支払